És una tècnica de reproducció assistida en la qual els òvuls aconseguits després d'una estimulació són fecundats pels espermatozoides en el laboratori. Els embrions obtinguts d'aquesta forma es transfereixen a l'úter de la pacient. La fecundació in vitro consta de 4 fases: L'estimulació ovàrica, la punció ovàrica, la fecundació dels òvuls i la transferència d'embrions. A continuació tractarem aquestes fases.

Durant el cicle menstrual natural molts fol·licles inicien el seu desenvolupament dintre de cada ovari. Els fol·licles són petits quists plens de líquid que contenen els ovòcits. Quan en el cicle natural un d'aquests fol·licles arriba a una grandària una mica superior, es produeix una inhibició del creixement dels altres; amb el tractament de l'estimulació ovàrica s'intenta que diversos fol.licles es desenvolupin fins a la maduresa completa. Quants més fol·licles es desenvolupin (dintre d'uns límits), més òvuls obtindrem per a la transferència embrionària.

Abans de començar amb l'estimulació es realitza una inhibició selectiva de la hipòfisi per evitar que es produeixi una ovulació espontània, abans de la recuperació dels ovòcits. Per aconseguir-ho generalment es fa servir el que es coneix com "protocol llarg". En aquest protocol es comença amb la inhibició el dia 21 del cicle menstrual anterior a la menstruació. La inhibició s'aconsegueix amb un medicament que s'administra per via subcutània (Decapeptyl® /Procrin®) o per via nasal (Synarel®) de forma diària fins a dos dies abans de la punció.

Quan la pacient tingui la menstruació contactarà amb el nostre Centre per demanar una visita i li farem una ecografia. El mateix dia de la visita es realitza una anàlisi de sang (estradiol). El resultat de l'anàlisi es remetrà al nostre centre al cap de poques hores. Si l'ecografia i els nivells d'estradiol són correctes, començarem l'estimulació ovàrica amb medicaments (Puregón® / Gonal F® / Menopur® / Luveris®) que contenen l'hormona fol·licle estimulant (FSH) i/o l'hormona luteïnitzant (LH). Aquestes hormones s'apliquen de forma subcutània.

El nombre de fol·licles de cada ovari i el seu creixement es controla a l'ecografia. Segons el resultat d'aquests controls, en cada cas particular s'ajustarà la dosi per obtenir una resposta òptima. L'estimulació ovàrica dura aproximadament entre 10 i 13 dies. Quan a l'ecografia s'observen un mínim de 3 fol·licles més grans de 18 mm, es dóna per acabada aquesta fase d'estimulació i es provoca l'ovulació mitjançant un medicament anomenat Ovitrelle 250®. L'ovulació es produirà al cap de passades 36 hores des de l'aplicació del medicament. És molt important respectar l'hora de l'aplicació d'aquest medicament perquè els òvuls arriben a la seva maduresa òptima poc abans de l'ovulació. Per això l'extracció d'òvuls es farà al cap de passades 35-37 hores des de l'administració d'Ovitrelle 250.

En aquesta fase es realitza l'extracció dels òvuls mitjançant la punció dels fol·licles ovàrics. Aquesta extracció es realitza sota control ecogràfic transvaginal. Per dur-la a terme s'adapta una agulla a l'ecògraf transvaginal. Això vol dir que els fol·licles ovàrics es localitzen per ecografia i es puncionen a través de la vagina. Mitjançant un sistema d'aspiració connectat a l'agulla, es recull el líquid fol.licular on es troba l'òvul i s'emmagatzema en tubs d'assaig. Aquests tubs són lliurats immediatament als biòlegs que els observen al microscopi per reconèixer i aïllar els òvuls.

La punció ovàrica no és dolorosa. L'anestesista realitza una sedació general perquè la pacient estigui adormida i no noti cap molèstia. Per això és IMPORTANT acudir a la clínica en dejú.

La punció dels fol·licles és una intervenció ambulatòria que dura aproximadament 30 minuts. Després de la intervenció es passa als "boxes" de recuperació. En aquest període de recuperació el ginecòleg o la biòloga informaran sobre el nombre i la qualitat dels òvuls recuperats.

Aproximadament una hora i mitja després de la punció es dóna l'alta a la pacient. Recomanem un repòs relatiu durant la resta del dia.

El nombre d'ovòcits que s'obtenen per cicle és molt variable segons cada dona. En general s'obtenen entre 7 i 12 òvuls per punció. És necessari recordar que el nombre d'ovòcits que s'obtenen sol ser diferent al nombre de fol·licles observats durant els controls ecogràfics.

També s'ha d'esmentar la possibilitat que no s'obtinguin òvuls en la punció. Aquesta possibilitat no és freqüent, però pot passar que els fol·licles no siguin accessibles, que s'hagi produït una ovulació inesperada o que els òvuls siguin tan immadurs que no es puguin recuperar.

La nit del mateix dia que s'ha fet la punció s'ha de començar amb la progesterona vaginal (Utrogestan 200mg). S'aplicarà un òvul tres vegades al dia (matí, tarda i nit) fins al dia del test d'embaràs.

El semen s'ha d'obtenir poc després de la punció ovàrica. Caldrà haver mantingut un període d'abstinència sexual previ de 3 a 5 dies. Abans de l'obtenció de semen per masturbació s'ha d'orinar i rentar-se les mans i els genitals només amb aigua. Es recomana realitzar la recollida de semen a la clínica, encara que també pot fer-se a casa.

Durant les 24-48 hores que segueixen a la punció poden aparèixer lleugeres molèsties abdominals i lleugers sagnats vaginals, són normals. Si el dolor no remet, es pot prendre un analgèsic. En cas de dubte consulti amb el nostre Centre.

 Punció ovàrica

  ampliar diapositiva

Després de la punció els ovòcits es classifiquen en el laboratori segons el seu grau de maduració. Posteriorment s'incuben entre una i vuit hores abans de la inseminació, en medis de cultiu a 37ºC i en un ambient adequat. Si algun dels ovòcits obtinguts no presenta el grau de maduresa suficient per ser inseminat, el temps de cultiu s'ha d'allargar i fins i tot es pot esperar fins l'endemà per realitzar la inseminació.

El dia de l'extracció dels òvuls es prepara la mostra de semen per a la fecundació. Per això s'eliminen els fluids seminals que contenen substàncies que podrien inhibir la fertilització.

La mostra de semen es prepara de tal manera que, després de ser processada, s'obtingui una suspensió rica en espermatozoides amb bona mobilitat, eliminant els immòbils que tenen menor capacitat fecundant.

MÈTODES D'INSEMINACIÓ OVOCITÀRIA

1.- Inseminació in vitro o FIV convencional.

Es realitza la inseminació dels ovòcits amb uns 100.000 espermatozoides mòbils per ovòcit. Els ovòcits i els espermatozoides es mantenen junts a l'incubador fins a l'endemà, quan es podrà valorar si s'ha produït la fecundació.

2.- Microinjecció espermàtica o ICSI.

La microinjecció intracitoplasmàtica d'espermatozoides consisteix en la introducció, mitjançant una micro agulla, d'un espermatozoide en el citoplasma de l'òvul. Després del primer naixement en el que es va utilitzar la tècnica d'ICSI, publicat el 1992, aquest mètode ha estat aplicat a nivell mundial en pacients amb infertilitat per factor masculí sever.

La taxa de fecundació mitjançant FIV convencional o ICSI és aproximadament del 70%-80% respectivament. Quan la qualitat dels embrions (obtinguts mitjançant qualsevol de les dues tècniques) és equiparable, les possibilitats d'èxit d'aconseguir l'embaràs són les mateixes.

El dia després de la punció (denominat dia 1) el ginecòleg es posarà en contacte amb la pacient per a comunicar-li quants òvuls s'han aconseguit amb la fecundació. En aquest dia 1 els embrions estan en fase de pro nucli, on l'embrió consta d'una sola cèl·lula. A partir d'aquí l'embrió comença a dividir-se i passa a tenir de 2 a 4 cèl·lules dos dies després de la punció i 8 o més cèl·lules tres dies després de la punció.

La transferència d'embrions es fa 2 o 3 dies després de la punció. El dia i l'hora seran comunicats pel ginecòleg.

La transferència embrionària és un mètode molt simple, es realitza per via vaginal i no requereix cap tipus d'anestèsia.

El dia de la transferència la biòloga selecciona per dur-la a terme els 2 o 3 embrions de millor qualitat. La resta dels embrions seran congelats. La realització de la transferència s'assembla a la citologia anual: En un primer pas la biòloga introdueix els embrions en un catèter de transferència. La pacient es col·loca en posició ginecològica i el ginecòleg introdueix suaument el catèter a través del coll de l'úter, dipositant els embrions en el seu interior.

Després de la transferència la pacient roman una hora o hora i mitja en repòs absolut en el box de recuperació com a mesura profilàctica.

Passat aquest temps es dóna l'alta a la pacient.

A partir de la transferència comença un període de 13 dies fins a la realització del test d'embaràs (anàlisi de sang). Durant aquest període cal prendre la progesterona en la dosi ja indicada. És aconsellable evitar esforços físics i relacions sexuals amb penetració.

Freqüentment, a mesura que s'acosta el dia del test d'embaràs, la pacient se sent cada vegada més ansiosa. És convenient estar preparada psicològicament per encarar aquests dies de nerviosisme. La realització d'exercicis de relaxació i la presa de valeriana pot reduir l' ansietat en alguns casos. La comprensió i el suport de la parella és fonamental en aquests moments.

La transferència d'embrions es fa 2 o 3 dies després de la punció. El dia i l'hora seran comunicats pel ginecòleg