Es una técnica de reproducción asistida en la cual los óvulos conseguidos tras una estimulación se fecundan por los espermatozoides en el laboratorio. Los embriones obtenidos de esta forma se transfieren al útero de la paciente. La fecundación in vitro consta de 4 fases: La estimulación ovárica, la punción ovárica, la fecundación de los óvulos y la transferencia de embriones. A continuación trataremos estas fases. 1ª Fase: Estimulación ovárica [ver proceso] 2ª Fase: La punción ovárica [ver proceso] 3ª Fase: Fecundación de los óvulos [ver proceso] 4ª Fase: Transferencia de embriones [ver proceso]
Durante el ciclo menstrual natural inician su desarrollo muchos folículos dentro de cada ovario. Los folículos son pequeños quistes llenos de líquido que contienen los ovocitos. Cuando uno de estos folículos en el ciclo natural alcanza un tamaño un poco mayor se produce una inhibición del crecimiento de los demás; con el tratamiento de la estimulación ovárica se intenta que se desarrollen hasta la madurez completa varios folículos. Cuantos más folículos se desarrollen (dentro de unos límites), más óvulos obtendremos para la transferencia embrionaria. Antes de empezar con la estimulación se realiza una inhibición selectiva de la hipófisis para evitar que se produzca una ovulación espontánea, antes de la recuperación de los ovocitos. Para ello se usa generalmente el denominado "protocolo largo". En este protocolo se comienza con la inhibición el día 21 del ciclo menstrual anterior a la menstruación. La inhibición se consigue con un medicamento que se administra por vía subcutánea (Decapeptyl® /Procrin®) o por vía nasal (Synarel®) de forma diaria hasta dos días antes de la punción. Cuando tenga la menstruación la paciente se contactara con nuestro Centro para pedir una visita donde realizaremos una ecografía. El mismo día de la visita se realiza un análisis de sangre (estradiol. El resultado del análisis será remitido a nuestro centro al cabo de pocas horas. Si la ecografía y los niveles de estradiol son correctos, comenzaremos con la estimulación ovárica con medicamentos (Puregón® / Gonal F® / Menopur® / Luveris®) que contienen la hormona folículo estimulante (FSH) y/o la hormona luteinizante (LH). Estas hormonas se aplican de forma subcutánea. En la ecografía se controla el número de folículos de cada ovario y su crecimiento. Según el resultado de estos controles se ajustará la dosis en cada caso particular para obtener la óptima respuesta. La estimulación ovárica dura aproximadamente entre 10 y 13 días. Cuando en la ecografía se observan un mínimo de 3 folículos por encima de 18 mm se da por terminada esta fase de estimulación y se provoca la ovulación con un medicamento llamado Ovitrelle 250®. La ovulación se producirá al cabo de las 36 horas de la aplicación del medicamento. Es muy importante respetar la hora de la aplicación de este medicamento, pues los óvulos alcanzan su madurez óptima poco antes de la ovulación. Por eso la extracción de óvulos se hará al cabo de 35-37 horas de la adminisrtración de Ovitrelle 250.
Protocolo corto: La inhibición se comienza con la menstruación, no como en el protocolo largo en el día 21 del ciclo anterior.Los medicamentos usados para ello son los mismos que en el protocolo largo.
Protocolo con antagonistas: Se comienza con la inhibición al cabo de 6-8 días de la bajada de la menstruación. Para ello se usan unos medicamentos especiales para la inhibición (Orgalutran® / Citrotide®)
En esta fase se realiza la extracción de los óvulos mediante la punción de los folículos ováricos. Esta extracción se realiza bajo control ecográfico transvaginal. Para ello al ecógrafo transvaginal se le adapta una aguja. Los folículos ováricos se localizan entonces por ecografía y se puncionan a través de la vagina. Mediante un sistema de aspiración conectado a la aguja, se recoge el líquido folicular donde se encuentra el óvulo y se almacenan en tubos de ensayo. Estos tubos se van entregando a los biólogos que los observan de inmediato al microscopio, para reconocer y aislar los óvulos. La punción ovárica no es dolorosa. El anestesista realiza una sedación general para que la paciente esté dormida y no note ninguna molestia. Para ello es IMPORTANTE acudir en ayunas a la clínica. La punción de los folículos es una intervención ambulatoria que dura aproximadamente 30 minutos. Después de la intervención se pasa a los "boxes" de recuperación. En este periodo de recuperación el ginecólogo o la bióloga le informarán del número y la calidad de los óvulos recuperados. Aproximadamente una hora y media después de la punción se da el alta a la paciente. Recomendamos un reposo relativo durante el resto del día. El número de ovocitos que se obtienen por ciclo es muy variable según cada mujer. En general se obtienen entre 7 y 12 óvulos por punción. Es necesario recordar que el número de ovocitos que se obtienen suele ser diferente al número de folículos observados durante los controles ecográficos. También se debe mencionar la posibilidad de que no se obtengan óvulos en la punción. Aunque esta posibilidad se da con rara frecuencia, pero puede ocurrir que los folículos no sean accesibles o se haya producido una ovulación inesperada o los óvulos sean tan inmaduros que no se pueden recuperar. El mismo día de la punción ha de comenzarse por la noche con la progesterona vaginal (Utrogestan 200mg). Se aplicará un óvulo tres veces al día (mañana, tarde y noche) hasta el día del test de embarazo. El semen se debe obtener poco después de la punción ovárica. Se ha de tener un período de abstinencia sexual previo de 3 a 5 días. Previamente a la obtención de semen por masturbación se debe orinar, lavarse las manos y los genitales sólo con agua. Se recomienda realizar la recogida de semen en la clínica, aunque también puede hacerse en casa. Durante las 24-48 horas después de la punción pueden aparecer ligeras molestias abdominales y ligeros sangrados vaginales, son normales. Si el dolor no remite puede tomar un analgésico. En caso de duda consulte con nuestro Centro.
Después de la punción los ovocitos se clasifican en el laboratorio según el grado de maduración en que se encuentran. Posteriormente se incuban entre una y ocho horas antes de la inseminación, en medios de cultivo a 37ºC y en un ambiente adecuado. Si alguno de los ovocitos obtenidos no presenta el grado de madurez suficiente para ser inseminado, el tiempo de cultivo debe alargarse pudiendo incluso realizar la inseminación al día siguiente El día de la extracción de los óvulos se prepara la muestra de semen para la fecundación. Para ello se eliminan los fluidos seminales que contienen substancias que podrían inhibir la fertilización. La muestra de semen se prepara de tal forma que, después de ser procesada, se obtenga una suspensión rica en espermatozoides con buena movilidad, eliminando los inmóviles que tienen menor capacidad fecundante. MÉTODOS DE INSEMINACIÓN OVOCITARIA 1.- Inseminación en vitro o FIV convencional. Se realiza la inseminación de los ovocitos con unos 100.000 espermatozoides móviles por ovocito. Los ovocitos y los espermatozoides se mantienen juntos en el incubador hasta el día siguiente en que se podrá valorar si se ha producido la fecundación. 2.- Microinyección espermática o ICSI. La microinyección intracitoplasmática de espermatozoides consiste en la introducción, mediante una micro aguja, de un espermatozoide en el citoplasma del óvulo. Después del primer nacimiento en que se utilizó la técnica de ICSI, publicado en 1992, este método ha sido aplicado a nivel mundial en pacientes con infertilidad por factor masculino severo. La tasa de fecundación mediante FIV convencional o ICSI es aproximadamente del 70%-80% respectivamente. Cuando la calidad de los embriones - obtenidos mediante cualquiera de las dos técnicas - es equiparable, las posibilidades de éxito en el embarazo son las mismas. El día después de la punción (denominado día 1) el ginecólogo se pondrá en contacto con la paciente para comunicarle cuantos óvulos han conseguido la fecundación. Los embriones están en este día 1 en fase de pro núcleo, donde el embrión consta de una sola célula. A partir de aquí el embrión comienza a dividirse y pasa a tener de 2 a 4 células dos días después de la punción y 8 o más células tres días después de la punción. La transferencia de embriones se hace 2 ó 3 días después de la punción. El día y la hora serán comunicados por el ginecólogo.
La transferencia embrionaria es un método muy simple, se realiza por vía vaginal y no requiere ningún tipo de anestesia. El día de la transferencia, la bióloga selecciona los 2 ó 3 embriones de mejor calidad para la transferencia. El resto de los embriones serán congelados. La realización de la transferencia se asemeja a la citología anual: En un primer paso la bióloga introduce los embriones en un catéter de transferencia. La paciente se coloca en posición ginecológica y el ginecólogo introduce suavemente el catéter a través del cuello del útero, depositando los embriones en su interior. Después de la transferencia la paciente permanece una hora u hora y media en reposo absoluto en el box de recuperación como medida profiláctica. Pasado ese tiempo se da el alta a la paciente. A partir de la transferencia comienza un período de 13 días hasta la realización del test de embarazo (análisis de sangre). Durante este período hay que tomar la progesterona a la dosis ya indicadas. Es aconsejable evitar esfuerzos físicos y relaciones sexuales con penetración. Frecuentemente, a medida que se acerca el día del test de embarazo la paciente se siente cada vez más ansiosa. Es conveniente estar preparada psicológicamente para estos días de nerviosismo. La realización de ejercicios de relajación y la toma de valeriana en algunos casos puede reducir esta ansiedad. La comprensión y el apoyo de la pareja es fundamental en estos momentos. La transferencia de embriones se hace 2 ó 3 días después de la punción. El día y la hora serán comunicados por el ginecólogo
