UNITAT ESPECIALITZADA EN AVORTAMENTS DE REPETICIÓ
ACONSEGUIM UN EMBARÀS EVOLUTIU EN EL 92% DELS CASOS D’AVORTAMENTS DE REPETICIÓ
No aconseguir l’embaràs desitjat és una de les situacions més angoixants per les que pot passar una parella, però l’ansietat i la sensació d’impotència és encara més gran si s’associa a la pèrdua repetida de l’embaràs.
Les causes que poden produir que una dona perdi la gestació de forma recurrent són múltiples i complexes. Un estudi incomplet pot conduir al diagnòstic erroni d’avortament de repetició idiopàtic o inexplicat i desembocar en tractaments cars, innecessaris o de dubtosa utilitat.
Al nostre centre, disposem de serveis integrats de radiologia, laboratori, embriologia i quiròfan, facilitant i agilitzant la realització de les proves complementàries necessàries.
Amb l’experiència i la tecnologia més avançada aconseguim trobar la causa de l’avortament de repetició i realitzar un tractament dirigit i efectiu en més del 90% dels casos.
La causa més freqüent d’avortaments de repetició, especialment en aquelles parelles en les quals l’estudi de fertilitat és normal i en dones de més de 38 anys, és la presència d’alteracions genètiques dels embrions. Amb el programa d’EMBRIÓ SA de la Clínica Sagrada Família, mitjançant el Diagnòstic Genètic Preimplantacional identifiquem els embrions sense alteracions cromosòmiques, evitant un nou avortament.
TAXA EMBARÀS - DGP
TAXA D'AVORTAMENTS
Addicionalment, el nostre equip de Wellness, format per psicòlegs, nutricionistes i acupuntors, us ajudarà perquè us trobeu en el millor estat físic i mental per aconseguir l’embaràs desitjat.
visita integral avortament de repetició
L’experiència i coordinació del nostre equip multidisciplinari ens permet fer una valoració completa des de la primera visita. Estudiarem de forma personalitzada i dirigida cada cas i se sol·licitaran les proves específiques per completar el diagnòstic i trobar la solució. L’estudi pot incloure:
- Estudi complet de la síndrome antifosfolipídica
- Estudi genètic: cariotip, mutacions relacionades amb avortaments de repetició
- Estudi de trombofílies
- Estudi endocrí: tiroide, prolactina, vitamina D, andrògens
- Ecografia d’alta resolució per a estudi cavitat uterina, ovaris i trompes
- Histeroscòpia i biòpsia endometrial
- Estudi factor masculí: seminograma, REM, cariotip, estudi viabilitat espermàtica, valoració de l’andròleg
A la Clínica Sagrada Família posem a la vostra disposició un equip multidisciplinari format per ginecòlegs, genetistes, immunòlegs, hematòlegs, endocrinòlegs i andròlegs, especialistes en el tractament de pacients amb avortaments de repetició.
He tingut diversos avortaments. M'he de preocupar?
El risc d’avortament existeix en tots els embarassos, fins i tot en dones joves sense cap tipus de patologia, i augmenta progressivament amb l’edat i amb el nombre d’avortaments previs patits. La incidència de diversos avortaments, especialment si són consecutius, pot indicar la presència d’alguna alteració que augmenti el risc d’avortar, fins i tot en parelles amb fills sans.
És recomanable fer una valoració especialitzada en aquelles parelles amb dos o més avortaments, especialment si la dona supera els 35 anys.
Per què la perdua d'embaràs recurrent?
La majoria de les causes són secundaries a la presència d’anormalitats cromosòmiques de l’embrió, però hi ha altres factors que poden contribuir a les pèrdues gestacionals recurrents que han de ser estudiats. A més dels factors genètics i cromosòmics, altres elements associats amb les pèrdues gestacionals recurrents a valorar inclouen defectes anatòmics de l’úter, causes immunològiques, alteracions hormonals, infeccions i alteracions de la coagulació. És important que una parella amb dos o més pèrdues gestacionals consulti un especialista en fertilitat abans d’intentar un tercer embaràs.
Causes
Causes genètiquesDiversos estudis indiquen que fins al 60% dels avortaments són secundaris a anomalies cromosòmiques, les quals poden ser degudes a la presència d’alteracions en els cromosomes d’un o dos membres de la parella o alteracions que apareixen en els embrions de forma espontània i freqüentment lligada a l’edat de la dona.
ALTERACIONS CROMOSÒMIQUES DE LA PARELLA
En gairebé el 4% dels casos d’avortaments de repetició un dels membres de la parella és portador d’una alteració cromosòmica equilibrada, és a dir, no tenen pèrdua ni guany de material genètic, però l’estructura dels cromosomes no és la correcta. Aquests pacients portadors d’alteracions equilibrades habitualment no presenten cap clínica, però en produir cèl·lules reproductives, òvuls o esperma, aquesta alteració fa que el nombre d’embrions anormals sigui més gran del que és habitual, incrementant el risc d’avortament. El cariotip és una prova que analitza el nombre i l’estructura dels cromosomes. Amb ella es detecta la majoria de les alteracions cromosòmiques dels membres de la parella. Depenent de l’alteració pot ser necessari realitzar un Diagnòstic Genètic Preimplantacional als embrions obtinguts per identificar els embrions sans, i en alguns casos pot ser necessari recórrer als gàmetes de donant.
En cas que es detecti que algun o tots dos membres de la parella presenten alguna alteració genètica, el nostre equip de genetistes, integrat per professionals d’alt prestigi, membres de les unitats de genètica clínica de l’Hospital Sant Joan de Déu i la Vall d’Hebron, realitzaran una valoració personalitzada del risc reproductiu, i conjuntament amb els nostres ginecòlegs i embriòlegs especialistes en avortament de repetició us oferiran el tractament més efectiu per aconseguir l’embaràs desitjat.
ALTERACIONS CROMOSÒMIQUES DE L’EMBRIÓ
L’aneuploïdia embrionària, o presència d’un nombre inadequat de cromosomes en l’embrió, és la causa més freqüent d’avortament de repetició, i s’associa de forma molt important amb l’edat materna. Mentre que la gran majoria d’aquestes alteracions embrionàries acaba en avortament, algunes, especialment trisomies 13,18 i 21, així com anomalies en els cromosomes sexuals, poden donar lloc a gestacions viables i a nens nascuts amb defectes congènits o retard mental.
El mecanisme causant de la producció d’embrions aneuploides s’ha demostrat que depèn en la majoria de casos de defectes en el procés de divisió cel·lular dels òvuls materns. Anàlisi citogenètics d’ovòcits i embrions humans han demostrat que existeix una relació directa entre l’edat materna avançada i l’increment en la taxa d’aneuploïdia, sent aquesta superior al 50% en pacients de més de 40 anys.
El Diagnòstic Genètic Preimplantacional (PGD) es basa en l’obtenció d’una biòpsia cel·lular d’un embrió per avaluar la seva composició genètica. Inicialment el seu ús es va orientar a la selecció d’aquells embrions no portadors d’una determinada malaltia genètica quan se sabia que un dels progenitors era portador d’aquesta.
Posteriorment s’ha estès a la identificació d’aneuploïdies en embrions de pacients amb un cariotip normal, rebent aquesta variant el nom de Diagnòstic Genètic Preimplantacional d’Aneuploïdies (PDG-A) o Screening Genètic Preimplantacional (PGS).
Les dades del nostre laboratori, després de més de 10 anys oferint l’estudi genètic d’aneuploïdia de l’embrió a les nostres pacients, indiquen que en pacients menors de 38 anys amb avortaments de repetició, més del 55% dels embrions generats són aneuploides, mentre que en pacients de més de 38 anys la proporció d’embrions anormals és superior al 75%.
En identificar i transferir només embrions cromosòmicament sans aconseguim reduir el risc de patir un nou avortament per sota del 10%.
FACTORS UTERINS
Prop d’1 de cada 5 dones amb avortaments de repetició presenta algun tipus d’anomalia uterina, aquestes poden ser congènites o adquirides.
- Alteracions adquirides inclouen cicatrius uterines per raspats previs, miomes i pòlips. Mitjançant una ecografia d’alta resolució que pot realitzar-se en la mateixa consulta de la nostra clínica el dia de la visita es pot detectar la majoria d’aquestes anomalies. En aquells casos que sigui necessari pot indicar-se la realització d’una histeroscòpia per confirmar el diagnòstic i realitzar el tractament adequat.
- Anomalies congènites: inclouen úters septats, bicornes, unicornes, didelfs i arcuats. Es detecten en el 10% de les pacients amb avortaments de repetició. La més freqüentment associada amb avortaments és l’úter septat i la seva correcció mitjançant histeroscòpia ha demostrat millorar les taxes d’embaràs i disminuir el risc d’avortament. La resta d’alteracions requereix una valoració personalitzada per determinar el risc de la cirurgia amb els beneficis esperats.
- Inflamació endometrial crònica: Pot estar present fins al 15% de les pacients amb avortaments de repetició o fallades repetides d’implantació. El diagnòstic pot requerir la identificació de cèl·lules inflamatòries en una biòpsia endometrial. En els casos que estigui indicat, el tractament antibiòtic pot millorar les probabilitats d’embaràs.
Síndrome Antifosfolipídica
La síndrome antifosfolipídica és una entitat immunitària adquirida que es caracteritza per la presència d’autoanticossos contra determinats components de les membranes cel·lulars. Està present en el 15-20% de les dones amb avortaments de repetició; la seva relació amb la pèrdua gestacional recurrent sembla que es produeix per dos mecanismes:
- Trombosi de les connexions vasculars placentàries, provocant una insuficiència placentària. Aquest mecanisme sembla el responsable dels avortaments a partir de les 8-10 setmanes de gestació.
- Desequilibri en la producció hormonal per part de l’embrió i una deficient implantació a l’endometri. Aquest mecanisme sembla responsable dels avortaments més precoços, abans de les 8 setmanes de gestació.
A més d’associar-se a avortaments de repetició, la síndrome antifosfolipídica pot aparèixer en forma de greus trombosis maternes, preeclàmpsia, retard de creixement intrauterí del fetus i mort fetal intrauterina, per la qual cosa resulta molt important la seva identificació de forma precoç i tractament adequat.
El diagnòstic definitiu d’acord amb els criteris de consens internacionals actuals exigeix la presència dels anticossos propis de la síndrome (anticoagulant lúpic, antiBeta 2 glicoproteïna I i anticardiolipina) així com almenys un esdeveniment clínic de sospita (avortaments de repetició, esdeveniment obstètric advers o trombosi materna).
El tractament inclou l’ús d’àcid acetilsalicílic a baixes dosis i heparina de forma precoç, havent-se demostrat en múltiples estudis la seva eficàcia.
Malgrat el caràcter immunològic del quadre, l’ús de corticoides o immunoteràpia en aquestes pacients no ha demostrat aportar beneficis, i existeixen dades relatives al fet que podria incrementar el risc d’hipertensió i diabetis durant l’embaràs.
Trombofilies hereditàries
El terme trombofília hereditària agrupa un conjunt d’alteracions genètiques que condicionen un risc incrementat de trombosi i embòlia. Entre les més importants relacionades amb un risc augmentat d’avortament es troben el Factor V Leyden i resistència a la proteïna C activada, Mutació G20210A del factor II, Hiperhomocistinèmia (mutació metiltetrahidrofolatoreductasa), deficiència d’antitrombina III i deficiència de proteïnes C i S.
Segons estudis recents, existeix una important controvèrsia en l’actualitat sobre la utilitat del tractament amb heparina i/o aspirina en els casos d’avortaments de repetició en els quals es detecti alguna alteració trombofílica hereditària, però no hi hagi antecedents de trombosi previs (Skeith 2016, de Jong 2014). Al CRA de Clínica Sagrada Família valorem cada cas de forma individualitzada, en conjunt amb l’equip d’hematòlegs, per decidir sobre el benefici d’iniciar un tractament anticoagulant.
ALTERACIONS endocrinològiques
Diferents alteracions hormonals poden interferir en les etapes inicials de l’embaràs, produint un risc incrementat d’avortament. Entre elles les principals són:
Hiperprolactinèmia:
Es relaciona de forma més important amb anovulació i dificultat per concebre que amb avortaments de repetició. No obstant això, existeixen dades que indiquen que el tractament amb agonistes dopaminèrgics en pacients amb hiperprolactinèmia idiopàtica pot disminuir el risc d’avortament. Es requereix una valoració individualitzada del grau d’hiperprolactinèmia i dels possibles causants de la mateixa abans d’indicar el tractament farmacològic. És important un estudi adequat per descartar la presència de tumors hipofisaris, que de no ser controlats poden complicar-se amb alteració en la producció d’altres vies hormonals o fins i tot amb alteracions de la visió.
Hipotiroïdisme:
L’hipotiroïdisme clínic, definit per valors d’hormona estimulant de la tiroide (TSH) anormalment elevats amb nivells d’hormona tiroidal baixos, requereix tractament substitutiu amb hormona tiroidal. L’hipotiroïdisme subclínic es defineix per una elevació anormal de la TSH mantenint els nivells d’hormona tiroidal dins de la normalitat. La seva relació amb infertilitat i avortaments de repetició és un tema de debat. No obstant això el consens actual és mantenir nivells de TSH <2,5 mIU/L, especialment si es detecta la presència d’anticossos antitiroidals.
Alteracions immunitàries
Durant l’embaràs el cos de la mare ha de ser capaç de tolerar la presència i el creixement del fetus, el qual presenta unes característiques genètiques i per tant immunològiques diferents de les de la mare. En algunes pacients les alteracions immunitàries que impedeixen aquesta tolerància s’han definit com a possibles causants dels avortaments de repetició. Amb l’objectiu de regular la resposta immune de la mare s’han proposat diferents estudis diagnòstics, així com tractaments immunomoduladors per identificar les pacients amb risc i reduir les taxes d’avortament. Alguns d’aquests tractaments poden resultar efectius en casos seleccionats, mentre que altres no només no han demostrat eficàcia, sinó que fins i tot poden resultar perjudicials.
L’evidència científica actual sembla indicar que la determinació de Nk en sang no té correlació amb la resposta immune a escala uterina. A més s’ha comprovat que la població de cèl·lules Nk presents en sang perifèrica és completament diferent de la present a l’úter (NKu), les quals no només no disminueixen, sinó que augmenten durant l’embaràs normal i realitzen una acció facilitadora de la tolerància al fetus.
Tot i això, la determinació en sang de la pacient de cèl·lules Nk s’ha convertit en un dels productes estrella entre els processos diagnòstics “imprescindibles” per a les pacients amb avortaments de repetició o fallada repetida d’implantació. Partint de la idea que un nivell elevat de Nk en sang implica una activació anormalment alta del sistema immune que condiciona el rebuig de l’embrió, s’apliquen diferents tractaments dirigits a suprimir la resposta immune d’aquestes pacients.
Durant els últims anys, estudis citogenètics en pacients amb avortaments de repetició i fallades repetides d’implantació estan demostrant la importància dels processos de reconeixement i tolerància cel·lular entre la mare i l’embrió, intervinguts, entre altres mecanismes, pel sistema KIR–HLA. Les cèl·lules Nk uterines maternes expressen en la seva membrana diferents tipus de receptors entre els quals es troben els receptors KIR, els quals reconeixen molècules presents a la superfície de l’embrió anomenades HLA-C. L’estructura d’aquests receptors KIR i HLA ve condicionada genèticament i regula la resposta de tolerància o rebuig que s’activa en les cèl·lules immunes uterines.
Els estudis han demostrat que certes combinacions de KIR–HLA, en concret, pacients que en els seus gens són portadores de dues còpies de la variant KIR–A que entren en contacte amb fetus HLA–C2, tenen un risc incrementat d’avortament i complicacions obstètriques com la preeclàmpsia o el retard de creixement intrauterí. Les alternatives de tractament per a aquests casos són un dels temes d’estudi i discussió més actius en el moment actual. A la unitat d’avortaments de repetició de la Clínica Sagrada Família participem de manera activa en estudis sobre autoimmunitat i gestació; a més, entre el nostre equip comptem amb immunòlegs de primer nivell amb línies d’investigació que es basen en la immunotolerància mare-fetus.
TRACTAMENTS IMMUNOLÒGICS
Si bé alguns estudis han descrit lleugeres i discutides millores en els resultats reproductius en grups molt específics de pacients amb avortaments de repetició després de l’administració de corticoides, el consens actual és que no hi ha prou evidència per recomanar l’administració de forma empírica de corticoides en pacients amb fallada repetida d’implantació o avortament de repetició.
A més, la mala indicació dels corticoides no està exempta de complicacions, ja que el seu ús durant el primer trimestre d’embaràs s’ha relacionat amb prematuritat, hipertensió materna i diabetis. A la Clínica Sagrada Família només recomanarem l’ús de corticoides en aquells casos en què estigui estrictament indicat, després d’una valoració detallada de cada cas i comptant amb el suport de la nostra unitat d’immunologia reproductiva.
Tot i que la presència d’alteracions genètiques a l’embrió sol relacionar-se principalment amb defectes genètics als òvuls, la qualitat de l’esperma també pot jugar un paper important en la generació d’embrions anòmals i per tant en el risc d’avortament.
Els estudis indiquen que les alteracions detectables en els seminogrames clàssics tenen escassa relació amb la incidència d’avortaments de repetició. No obstant això, la presència de lesions intrínseques al material genètic de l’espermatozoide, també anomenat fragmentació de DNA espermàtic, s’ha relacionat in vitro amb disminució de la fertilitat, així com, encara que de forma menys evident, amb un risc augmentat d’avortament.
La fragmentació de l’ADN espermàtic augmenta amb l’edat de l’home, especialment per sobre dels 50 anys, així com amb la incidència d’hàbits de vida no saludables com ara el tabaquisme, l’obesitat o l’exposició a toxines. S’han desenvolupat diferents mètodes per a la determinació del percentatge de fragmentació a l’ADN espermàtic, però les dades disponibles en l’actualitat sobre la validesa dels resultats, així com la seva utilitat en l’àmbit clínic, segueixen sent un tema en debat.
Entre les principals crítiques que s’atribueix a la determinació de l’ADN espermàtic es troba la seva variabilitat entre diferents mostres, que el 98% de l’ADN està format per regions no codificants i per tant la seva alteració no condicionaria la disfunció reproductiva, i finalment que l’ovòcit o l’embrió poden reparar, almenys en part, el dany de l’ADN espermàtic.
Entre les alternatives proposades per al tractament d’homes amb elevats índexs de fragmentació del ADN espermàtic es troben:
- Ús de suplements antioxidants: Amb l’objectiu de prevenir el dany espermàtic, si bé el seu efecte sol ser reduït i requereix llargs períodes d’exposició.
- Selecció espermàtica amb columnes d’Anexina (MACS): Procés de selecció espermàtica avançat, en el qual els espermatozoides amb determinades alteracions són exclosos de la mostra. Ha demostrat en determinats grups de pacients millorar les taxes d’embaràs.
- Extracció d’espermatozoides per biòpsia testicular, atès que s’ha demostrat que la major part de dany sobre l’ADN de l’esperma es genera en el seu trajecte des del testicle cap al penis.
A la Clínica Sagrada Família disposem de les tècniques més avançades per al diagnòstic de les alteracions de l’home, així com per a la selecció espermàtica.
No obstant això, cal no perdre de vista que les alteracions en l’esperma, igual que les de l’òvul, el que finalment condicionaran són alteracions en l’embrió i freqüentment, encara que s’aconsegueixi millorar la selecció de l’esperma, si s’associa a un factor de qualitat ovocitària deficient, els resultats gestacionals no milloraran.
En aquest sentit, el programa d’Embrió Sa de la Clínica Sagrada Família, mitjançant Diagnòstic Genètic Preimplantacional de l’embrió, permet assegurar que l’embrió que es transfereix és cromosòmicament sa, independentment de si l’alteració és espermàtica, ovocitària o mixta, generant la millor probabilitat d’embaràs possible i minimitzant el risc que la parella hagi de passar per un nou avortament.
TESTIMONIS
“Excelente trato, grandes profesionales, ¡repetiremos seguro!
La verdad es que nos sentimos muy acogidas por esta gran familia, y el doctor nos encantó!”
“Si no hubiese sido por el CRA, Irene no existiría. Especial agradecimiento al equipo médico por su honestidad y ánimos”.
“El Dr. Herrero era alguien que me entendía, entendía por qué no quería hormonarme. Me transmitió mucho sentido común. La inseminación fue en un ambiente muy natural, muy relajado, sin problemas”.
“Fuimos por recomendación de otras amigas, y la verdad es que nos dieron la confianza que necesitábamos”.
“Si no hubiésemos tenido mellizos, habríamos repetido. Encantadas con el Dr. Herrero, las enfermeras y todo el equipo”.
” Sabía que no siempre sale a la primera pero confiaba en que lo conseguiríamos. Y así fue”
“Siempre supe que no podía estar en mejores manos que en las del Doctor Julio Herrero. Le estoy muy agradecida. A día de hoy soy una mama feliz y tengo una hija maravillosa.”
“Han logrado cumplir nuestro mas preciado sueño…. Seremos papas de gemelos…. Gracias a todo el equipo, a Montse, y en especial al Dr Herrero”
“Llegamos a la clínica con pocas esperanzas tras mucho tiempo intentándolo . Cuando conocimos al equipo médico, la confianza fue ciega y nos lanzamos a por la primera inseminación. Hoy ese acierto se llama Claire y tiene ya 15 meses. Animo a todas las mujeres que han tirado la toalla a que lo intenten y no pierdan nunca la esperanza. Todo el equipo es muy familiar, reconozco que yo fui muy pesada… jajaja. Pero jamás tuvieron una reacción negativa, al contrario, siempre me apoyaron en todo momento. Muchas gracias a tod@s por hacer nuestro sueño realidad. “
“Estamos muy contentas como ha ido el proceso de embarazo y con el Dr. Herrero. Siempre nos ha tratado con mucho amor. ¿Qué más podemos decir? Si todo el proceso nos ha llevado a tener a la mejor hija del mundo.”
We arrived at the clinic with little hope after a long time trying, and when we met the medical team, I felt blind trust and we went for the first insemination. Today Claire is 15 months old. CRA Barcelona team is awsome. I have to admit that the treatment was too much for me … hahaha, but they never had a negative reaction, on the contrary, I felt supported all the time. Thank you very much to everyone for making our dream come true.
They have managed to fulfill our most precious dream …. Our twins are on the way…. Thanks to all the team, to Montse, and especially to Dr Herrero.
The hardest part of the treatment was to face the genetic grief, but we have had all the support we needed Thank you CRA team !
We felt supported by everyone. Dr. Herrero was very personal and knowledgeable. Went over everything and he was extremely patient with all the questions we had.
Great professionals, we will repeat for sure!
We feel very welcomed by this great family, and we loved Dra. Molfino !
Dr. Herrero understood me, he understood why I preferred the most natural treatment, with the least medication. The insemination was in a very natural environment, very relaxed, without problems.
We came by the recommendation of some friends, and the truth is that CRA gave us the confidence we needed.
We are very happy with the process and with Dr. Herrero, he has always treated us with a lot of love. What else can we say? CRA helped us to get the best daughter in the world. ❤️❤️