UNITAT ESPECIALITZADA EN FALLADA D'IMPLANTACIÓ
LA FALLADA REPETIDA D’IMPLANTACIÓ REQUEREIX UN ENFOCAMENT MULTIDISCIPLINARI
Quan una parella no aconsegueix l’embaràs desitjat i recorre a les tècniques de reproducció assistida es generen unes expectatives d’èxit que de no complir-se produeixen una sensació d’impotència i ansietat que augmenten en cas de fracàs repetit, especialment si els estudis diagnòstics no aconsegueixen trobar un motiu clar i només incrementen els costos. En moltes ocasions això porta a moltes dones a renunciar a la maternitat o a realitzar tractaments d’eficàcia i seguretat qüestionables.
La fallada repetida d’implantació es defineix com la no consecució de l’embaràs després d’haver transferit un mínim de 4 embrions de bona qualitat repartits en almenys 3 transferències (en fresc o embrions criopreservats).
Disposem d’un equip multidisciplinari especialitzat en fallada d’implantació i la tecnologia més avançada per aconseguir l’embaràs fins i tot quan altres no ho han aconseguit
VISITA INTEGRAL Fallada repetida d'implantació
L’experiència i la coordinació del nostre equip multidisciplinari ens permet fer una valoració completa des de la primera visita. S’hi estudiarà de forma personalitzada i dirigida cada cas i se sol·licitaran les proves específiques per completar el diagnòstic i trobar-ne la solució.
- Estudi complet de la Síndrome antifosfolipídica
- Estudi genètic: cariotip, mutacions relacionades amb alteració de la implantació
- Estudi de trombofílies
- Estudi endocrí: tiroide, prolactina, vitamina D, andrògens
- Ecografia d’alta resolució per a estudi cavitat uterina, ovaris i trompes
- Histeroscòpia i possible biòpsia endometrial
- Test de Receptivitat Endometrial (ERA)
- Estudi factor masculí: seminograma, REM, cariotip, estudi de viabilitat espermàtica, valoració de l’andròleg
A la Clínica Sagrada Família som experts en el tractament de pacients amb fallada d’implantació i en oferir solucions efectives a aquelles parelles que venen sol·licitant una segona opinió després de múltiples tractaments fallits en altres centres.
El primer pas és disposar d’un diagnòstic adequat. A la Clínica Sagrada Família no creiem que “no hi hagi una causa”.
Un estudi incomplet pot conduir al diagnòstic erroni de fallada repetida d’implantació, idiopàtica o inexplicada, i desembocar en tractaments cars, innecessaris o de dubtosa utilitat.
A la Clínica Sagrada Família posem a la vostra disposició un equip multidisciplinari format per ginecòlegs, genetistes, immunòlegs, hematòlegs, endocrinòlegs i andròlegs, especialistes en el tractament de pacients amb fallada repetida d’implantació.
A més, comptem a les nostres instal·lacions amb serveis integrats de radiologia, laboratori, embriologia i quiròfan, per facilitar i agilitzar la realització de les proves complementàries necessàries. Amb l’experiència i la tecnologia més avançada aconseguim trobar la causa de la fallada repetida d’implantació i realitzar un tractament dirigit i efectiu en més del 90% dels casos.
La causa més freqüent de fallada repetida d’implantació, especialment en aquelles parelles en què l’estudi de fertilitat resulta normal i en dones de més de 38 anys, és la presència d’alteracions genètiques en els embrions. Amb el programa d’EMBRIÓ SA de la Clínica Sagrada Família, mitjançant el diagnòstic genètic preimplantacional, identifiquem els embrions sense alteracions cromosòmiques i evitem fracassos en el tractament.
Addicionalment, el nostre equip de Wellness, format per psicòlegs, nutricionistes i acupuntors, us ajudaran al fet que us trobeu en el millor estat físic i mental per aconseguir l’embaràs desitjat.
A més, un cop obtinguts els embrions, disposem dels sistemes de cultiu embrionari més avançats del mercat (Geri Plus i Test Eeva), els quals garanteixen unes condicions ideals i estables perquè els embrions evolucionin amb la millor qualitat, la qual cosa ens permet incrementar les taxes d’embaràs fins a un 10% per sobre dels mètodes de cultiu embrionari tradicionals.
PER QUÈ ES PRODUEIX LA FALLADA REPETIDA D'IMPLANTACIÓ?
La majoria són secundàries a la presència d’anormalitats cromosòmiques en l’embrió, degudes a una edat materna avançada. A més dels factors genètics i cromosòmics, altres elements associats amb la fallada repetida d’implantació i la pèrdua gestacional recurrent inclouen defectes anatòmics de l’úter, causes immunològiques, alteracions hormonals, infeccions, alteracions de la coagulació i alteracions en la finestra de receptivitat endometrial.
Causes
Alteracions cromosòmiques de l’embrió
L’aneuploïdia embrionària, o presència d’un nombre inadequat de cromosomes en l’embrió, s’ha descrit com un factor determinant pel que fa a les baixes taxes d’embaràs per transferència, així com a la fallada repetida d’implantació i per tant en menor probabilitat d’embaràs.
El mecanisme causant de la producció d’embrions aneuploides s’ha demostrat que depèn en la majoria de casos de defectes en el procés de divisió cel·lular dels òvuls materns. Anàlisis citogenètics d’ovòcits i embrions humans han demostrat que existeix una relació directa entre l’edat materna avançada i l’increment en la taxa d’aneuploïdia, sent aquesta superior al 50% en pacients de més de 40 anys. El Diagnòstic Genètic Preimplantacional (PGD) es basa en l’obtenció d’una biòpsia cel·lular d’un embrió per avaluar la seva composició genètica. Inicialment el seu ús es va orientar a la selecció d’aquells embrions no portadors d’una determinada malaltia genètica quan se sabia que un dels progenitors era portador d’aquesta.
Posteriorment s’ha estès a la identificació d’aneuploïdies en embrions de pacients amb un cariotip normal, rebent aquesta variant el nom de Diagnòstic Genètic Preimplantacional d’Aneuploïdies (PDG-A) o Screening Genètic Preimplantacional (PGS).
Les dades del nostre laboratori, després de més de 10 anys oferint l’estudi genètic d’aneuploïdia en l’embrió a les nostres pacients, indiquen que en pacients menors de 38 anys amb avortaments de repetició, més del 55% dels embrions generats són aneuploides, mentre que en pacients amb més de 38 anys la xifra d’aneuploïdia és superior al 75%.
Més informació a l’apartat Diagnòstic Genètic Preimplantacional (DGP).
Factors Uterins
Prop d’1 de cada 5 dones amb fallades repetides d’implantació o avortaments de repetició presenta algun tipus d’anomalia uterina; aquestes poden ser congènites o adquirides.
- Alteracions adquirides: inclouen cicatrius uterines per raspats previs, miomes i pòlips. Mitjançant una ecografia d’alta resolució que pot realitzar-se en la mateixa consulta de la nostra clínica el dia de la visita es pot detectar la majoria d’aquestes anomalies. En aquells casos en què sigui necessari pot indicar-se la realització d’una hieroscòpia per confirmar el diagnòstic i realitzar el tractament adequat.
- Anomalies Congènites: inclouen úters septats, bicornes, unicornes, didelfs i arcuats. Es detecten en el 10% de les pacients amb avortaments de repetició. La més freqüentment associada amb avortaments és l’úter septat; la seva correcció mitjançant histeroscòpia ha demostrat millorar les taxes d’embaràs i disminuir el risc d’avortament. La resta d’alteracions requereixen una valoració personalitzada per determinar el risc de la cirurgia amb els beneficis esperats.
- Inflamació endometrial crònica: pot estar present fins a un 15% de les pacients amb avortaments de repetició o fallades repetides d’implantació. El diagnòstic pot requerir la identificació de cèl·lules inflamatòries en una biòpsia endometrial. En els casos en què estigui indicat, el tractament antibiòtic pot millorar les probabilitats d’embaràs.
- Adenomiosi: l’adenomiosi és una forma d’endometriosi en què hi ha teixit endometrial (propi de la capa interna de l’úter) a la paret muscular uterina, que pot causar dolor i inflamació crònica, dificultant la implantació. En col·laboració amb la unitat d’endometriosi, a la Clínica Sagrada Família podem fer una valoració anatòmica mitjançant ecografia d’alta resolució i ressonància magnètica per a, en els casos en què sigui necessari, plantejar l’extirpació quirúrgica.
- Hidrosàlpinx: el terme hidrosàlpinx fa referència a l’acumulació de líquid a les trompes uterines. Això pot ser degut a diferents processos infecciosos o inflamatoris que afecten l’abdomen, així com a lesions produïdes per cirurgies abdominals prèvies. El reflux d’aquest líquid a la cavitat uterina pot interferir en la implantació de l’embrió i disminuir de forma important l’èxit de les tècniques de reproducció assistida. En cas que es detecti un hidrosàlpix mitjançant ecografia en la valoració inicial, en la nostra unitat d’avortaments de repetició, el nostre equip de cirurgians experts podrà realitzar la correcció quirúrgica de forma ràpida i efectiva, millorant les possibilitats d’embaràs.
Síndrome antifosfolipídica
La síndrome antifosfolipídica és una entitat immunitària adquirida que es caracteritza per la presència d’autoanticossos contra determinats components de les membranes cel·lulars. Està present en el 15-20% de les dones amb avortaments de repetició o fallada repetida d’implantació.
A més d’associar-se a avortaments de repetició, la síndrome antifosfolipídica pot aparèixer en forma de greu trombosi materna, preeclàmpsia, retard de creixement intrauterí del fetus i mort fetal intraúter, per la qual cosa resulta molt important la seva identificació de forma precoç i el tractament adequat.
El diagnòstic definitiu d’acord amb els criteris de consens internacionals actuals exigeix la presència dels anticossos propis de la síndrome (anticoagulant lúpic, antiBeta 2 glicoproteïna I i anticardiolipina), així com almenys un esdeveniment clínic de sospita (avortaments de repetició, esdeveniment obstètric advers o trombosi materna).
El tractament inclou l’ús d’àcid acetilsalicílic a baixes dosis i heparina de forma precoç, havent-se demostrat en múltiples estudis la seva eficàcia. Malgrat el caràcter immunològic del quadre, l’ús de corticoides o immunoteràpia en aquestes pacients no ha demostrat aportar beneficis.
Trombofilies hereditàries
El terme trombofília hereditària agrupa un conjunt d’alteracions genètiques que condicionen un risc incrementat de trombosi i embòlia. Entre les més importants relacionades amb un risc augmentat d’avortament i fallada repetida d’implantació es troben el Factor V Leyden i la resistència a la proteïna C activada, Mutació G20210A del factor II, Hiperhomocistinèmia (mutació metiltetrahidrofolatoreductasa), deficiència d’antitrombina III i deficiència de proteïnes C i S.
Basant-se en estudis recents, existeix una important controvèrsia en l’actualitat sobre la utilitat del tractament amb heparina i/o aspirina en els casos d’avortaments de repetició o fallada repetida d’implantació en els quals es detecti alguna alteració trombofílica hereditària, però no hi hagi antecedents de trombosi previs (Skeith 2016, de Jong 2014). A la Clínica Sagrada Família es valora cada cas de forma individualitzada, en conjunt amb l’equip d’hematòlegs, per decidir en cada cas el benefici d’iniciar un tractament anticoagulant.
Alteracions endocrinològiques
Diferents alteracions hormonals poden interferir en les etapes inicials de l’embaràs, produint un risc incrementat d’avortament. Entre elles les principals són:
Hiperprolactinèmia:
Es relaciona de forma més important amb l’anovulació i dificultat per concebre que amb avortaments de repetició. No obstant això existeixen dades que indiquen que el tractament amb agonistes dopaminèrgics en pacients amb hiperprolactinèmia idiopàtica pot disminuir el risc d’avortament. Es requereix una valoració individualitzada del grau d’hiperprolactinèmia i dels possibles causants de la mateixa abans d’indicar el tractament farmacològic. És important un estudi adequat per descartar la presència de tumors hipofisiaris, que de no ser controlats poden complicar-se amb alteració en la producció d’altres vies hormonals o fins i tot amb alteracions de la visió.
Hipotiroïdisme:
L’hipotiroïdisme clínic, definit per valors d’hormona estimulant de la tiroide (TSH) anormalment elevats amb nivells d’hormona tiroïdal baixos, requereix tractament substitutiu amb hormona tiroïdal. L’hipotiroïdisme subclínic es defineix per una elevació anormal de la TSH, mantenint els nivells d’hormona tiroïdal dins de la normalitat. La seva relació amb infertilitat i avortaments de repetició és un tema de debat. No obstant això el consens actual és mantenir nivells de TSH <2.5 mIU/L, especialment si es detecta la presència d’anticossos antitiroïdals.
Per saber més visita l’apartat Endocrinologia.
La vitamina D és una substància soluble en greix que actua com a senyal hormonal en diferents sistemes de l’organisme, entre els quals s’inclouen el sistema nerviós, esquelètic i cardiovascular. S’ha relacionat amb el correcte funcionament del sistema immune i el creixement cel·lular. Diferents estudis han trobat evidència que nivells deficients de vitamina D en sang augmenten significativament el risc de certs tipus de càncer, malalties autoimmunes, malalties neurològiques i diabetis.
En els éssers humans, el receptor de Vitamina D està present en molts òrgans femenins, incloent-hi l’ovari, l’úter i la placenta. La forma activa de vitamina D (calcitriol) té moltes funcions en la reproducció femenina. Lligat al seu receptor, el calcitriol és capaç de controlar els gens implicats en la producció d’estrogen. El revestiment uterí produeix vitamina D en resposta a l’embrió, quan entra a la cavitat uterina, poc abans de la implantació. Una vegada que una dona queda embarassada, l’úter i la placenta continuen produint vitamina D, el que permet organitzar les cèl·lules immunes a l’úter perquè les infeccions puguin ser combatudes sense danyar l’embaràs. La deficiència de vitamina D s’ha associat amb certes complicacions de l’embaràs com la hipertensió gestacional, la diabetis i els avortaments de repetició.
Alteracions inmunitàries
Durant l’embaràs el cos de la mare ha de ser capaç de tolerar la presència i el creixement del fetus, el qual presenta unes característiques genètiques i per tant immunològiques diferents a les de la mare. En algunes pacients, les alteracions immunitàries que impedeixen aquesta tolerància s’han definit com a possibles causants dels avortaments de repetició. Amb l’objectiu de regular la resposta immune de la mare s’han proposat diferents estudis diagnòstics, així com tractaments immunomoduladors per identificar les pacients amb risc i reduir les taxes d’avortament. Algun d’aquests tractaments pot resultar efectiu en casos seleccionats, mentre que altres no només no han demostrat eficàcia, sinó que fins i tot poden resultar perjudicials.
L’evidència científica actual sembla indicar que la determinació de Nk en sang no té correlació amb la resposta immune a escala uterina. A més s’ha comprovat que la població de cèl·lules Nk presents en sang perifèrica és completament diferent de la present a l’úter (NKu), les quals no només no disminueixen, sinó que AUGMENTEN EN L’EMBARÀS NORMAL i realitzen una acció facilitadora de la tolerància al fetus.
Tot i això, la determinació en sang de la pacient de cèl·lules Nk s’ha convertit en un dels productes estrella entre els processos diagnòstics “imprescindibles” per a les pacients amb avortaments de repetició o fallada repetida d’implantació. D’acord a la idea que un nivell elevat de Nk en sang implica una activació anormalment alta del sistema immune que condiciona el rebuig de l’embrió, s’apliquen diferents tractaments dirigits a suprimir la resposta immune d’aquestes pacients.
En els últims anys, estudis citogenètics en pacients amb avortaments de repetició i fallades repetides d’implantació estan demostrant la importància dels processos de reconeixement i tolerància cel·lular entre la mare i l’embrió, mediats entre altres mecanismes pel sistema KIR–HLA. Les cèl·lules Nk uterines maternes expressen en la seva membrana diferents tipus de receptors, entre els quals es troben els receptors KIR, els quals reconeixen molècules presents a la superfície de l’embrió anomenades HLA-C. L’estructura d’aquests receptors KIR i HLA ve condicionada genèticament i regula la resposta de tolerància o rebuig que s’activa en les cèl·lules immunes uterines. Els estudis han demostrat que certes combinacions de KIR–HLA, en concret, pacients que en els seus gens són portadores de dues còpies de la variant KIR–A que entren en contacte amb fetus HLA–C2, tenen un risc incrementat d’avortament i complicacions obstètriques, com ara la preeclàmpsia o el retard de creixement intrauterí.
Les alternatives de tractament per a aquests casos són un dels temes d’estudi i discussió més actius en el moment actual. A la unitat d’avortaments de repetició de la Clínica Sagrada Família participem de manera activa en estudis sobre autoimmunitat i gestació; a més, al nostre equip comptem amb immunòlegs de primer nivell, les línies d’investigació dels quals es basen en la immunotolerància mare-fetus.
TRACTAMENTS IMMUNOLÒGICS
Tot i que la presència d’alteracions genètiques en l’embrió sol relacionar-se principalment amb defectes genètics dels òvuls, la qualitat de l’esperma també pot jugar un paper important en la generació d’embrions anòmals i per tant en el risc d’avortament.
Els estudis indiquen que les alteracions detectables en els seminogrames clàssics tenen escassa relació amb la incidència d’avortaments de repetició. No obstant això, la presència de lesions intrínseques en el material genètic de l’espermatozoide, també anomenat fragmentació de DNA espermàtic, s’ha relacionat in vitro amb disminució de la fertilitat, així com, encara que de forma menys evident, amb un risc augmentat d’avortament.
La fragmentació del DNA espermàtic augmenta amb l’edat de l’home, especialment per sobre dels 50 anys, així com amb la incidència d’hàbits de vida no saludables com ara el tabaquisme, l’obesitat o l’exposició a toxines. S’han desenvolupat diferents mètodes per a la determinació del percentatge de fragmentació en el DNA espermàtic, però les dades disponibles en l’actualitat sobre la validesa dels resultats, així com la seva utilitat en l’àmbit clínic, segueixen sent un tema de debat.
Entre les principals crítiques que s’atribueixen a la determinació de DNA espermàtic es troba la seva variabilitat entre diferents mostres, que el 98% del DNA està format per regions no codificants i per tant que la seva alteració no condicionaria la disfunció reproductiva, i que l’ovòcit o l’embrió poden reparar, almenys en part, el dany del DNA espermàtic.
ENTRE LES ALTERNATIVES PROPOSTES PER AL TRACTAMENT D’HOMES AMB ELEVATS ÍNDEXS DE FRAGMENTACIÓ DEL DNA ESPERMÀTIC ES TROBEN:
- Ús de suplements antioxidants: Amb l’objectiu de preveure el dany espermàtic, si bé el seu efecte sol ser reduït i requereix llargs períodes d’exposició.
- Selecció espermàtica amb columnes d’Anexina (MACS): Procés de selecció espermàtica avançat mitjançant el qual els espermatozoides amb determinades alteracions són exclosos de la mostra. Ha demostrat en determinats grups de pacients millorar les taxes d’embaràs.
- Extracció d’espermatozoides per biòpsia testicular, atès que s’ha demostrat que la major part de dany sobre l’ADN de l’esperma es genera en el seu trajecte des del testicle cap al penis.
A la Clínica Sagrada Família disposem de les tècniques més avançades per al diagnòstic de les alteracions de l’home, així com per a la selecció espermàtica
No obstant això, cal no perdre de vista que alteracions en l’esperma, igual que les de l’òvul, el que finalment condicionaran són alteracions en l’embrió, i freqüentment, encara que s’aconsegueixi millorar la selecció de l’esperma, si s’associa a un factor de qualitat ovocitària deficient, els resultats gestacionals no milloraran.
En aquest sentit, el programa d’Embrió Sa de la Clínica Sagrada Família, mitjançant Diagnòstic Genètic Preimplantacional de l’embrió, permet assegurar que l’embrió que es transfereix és cromosòmicament sa, independentment de si l’alteració és espermàtica, ovocitària o mixta, generant la millor probabilitat d’embaràs possible i minimitzant el risc que la parella hagi de passar per un nou avortament.
TESTIMONIS
“Excelente trato, grandes profesionales, ¡repetiremos seguro!
La verdad es que nos sentimos muy acogidas por esta gran familia, y el doctor nos encantó!”
“Si no hubiese sido por el CRA, Irene no existiría. Especial agradecimiento al equipo médico por su honestidad y ánimos”.
“El Dr. Herrero era alguien que me entendía, entendía por qué no quería hormonarme. Me transmitió mucho sentido común. La inseminación fue en un ambiente muy natural, muy relajado, sin problemas”.
“Fuimos por recomendación de otras amigas, y la verdad es que nos dieron la confianza que necesitábamos”.
“Si no hubiésemos tenido mellizos, habríamos repetido. Encantadas con el Dr. Herrero, las enfermeras y todo el equipo”.
” Sabía que no siempre sale a la primera pero confiaba en que lo conseguiríamos. Y así fue”
“Siempre supe que no podía estar en mejores manos que en las del Doctor Julio Herrero. Le estoy muy agradecida. A día de hoy soy una mama feliz y tengo una hija maravillosa.”
“Han logrado cumplir nuestro mas preciado sueño…. Seremos papas de gemelos…. Gracias a todo el equipo, a Montse, y en especial al Dr Herrero”
“Llegamos a la clínica con pocas esperanzas tras mucho tiempo intentándolo . Cuando conocimos al equipo médico, la confianza fue ciega y nos lanzamos a por la primera inseminación. Hoy ese acierto se llama Claire y tiene ya 15 meses. Animo a todas las mujeres que han tirado la toalla a que lo intenten y no pierdan nunca la esperanza. Todo el equipo es muy familiar, reconozco que yo fui muy pesada… jajaja. Pero jamás tuvieron una reacción negativa, al contrario, siempre me apoyaron en todo momento. Muchas gracias a tod@s por hacer nuestro sueño realidad. “
“Estamos muy contentas como ha ido el proceso de embarazo y con el Dr. Herrero. Siempre nos ha tratado con mucho amor. ¿Qué más podemos decir? Si todo el proceso nos ha llevado a tener a la mejor hija del mundo.”
We arrived at the clinic with little hope after a long time trying, and when we met the medical team, I felt blind trust and we went for the first insemination. Today Claire is 15 months old. CRA Barcelona team is awsome. I have to admit that the treatment was too much for me … hahaha, but they never had a negative reaction, on the contrary, I felt supported all the time. Thank you very much to everyone for making our dream come true.
They have managed to fulfill our most precious dream …. Our twins are on the way…. Thanks to all the team, to Montse, and especially to Dr Herrero.
The hardest part of the treatment was to face the genetic grief, but we have had all the support we needed Thank you CRA team !
We felt supported by everyone. Dr. Herrero was very personal and knowledgeable. Went over everything and he was extremely patient with all the questions we had.
Great professionals, we will repeat for sure!
We feel very welcomed by this great family, and we loved Dra. Molfino !
Dr. Herrero understood me, he understood why I preferred the most natural treatment, with the least medication. The insemination was in a very natural environment, very relaxed, without problems.
We came by the recommendation of some friends, and the truth is that CRA gave us the confidence we needed.
We are very happy with the process and with Dr. Herrero, he has always treated us with a lot of love. What else can we say? CRA helped us to get the best daughter in the world. ❤️❤️